เรื่องที่ 036 ระวัง..... ความผิดพลาดเพราะความไม่เข้าใจ โดย พญ.จันทร์เพ็ญ ชูประภาวรรณ

เรื่องที่ 036 ระวัง..... ความผิดพลาดเพราะความไม่เข้าใจ โดย พญ.จันทร์เพ็ญ ชูประภาวรรณ

  |   60Visitors   |   [ 2017-10-15]

ระวัง..... ความผิดพลาดเพราะความไม่เข้าใจ

โดย พญ.จันทร์เพ็ญ ชูประภาวรรณ


            (สวัสดีค่ะ มีอะไรให้ช่วยคะ) “เอ้อ อาจารย์ครับ ผมโทรจากรพ.......... นะครับ อยากปรึกษาหน่อยครับว่า คนไข้ชายอายุ 48 ปี ก่อนตายไม่ได้มารพ. เคยมาตรวจพบ Hypertension ได้ยาไปทานเมื่อปีที่แล้ว แล้วไม่ได้มารับยาอีกเลย วันนี้มูลนิธิฯ ส่งมาว่า ญาติพบนอนหมดสติหลังจากทำงานแล้วหลับไป ทางมูลนิธิฯ พยายามช่วยชีวิต แต่มาถึง รพ.ก็ Arrest แล้วครับ ซักถามญาติก็ไม่ทราบว่าเป็นอะไร บอกว่าไม่มีโรคประจำตัว ผมควรส่งนิติเวชไหมครับ”

            (คุณหมอตรวจสภาพศพแล้วพบอะไรบ้างคะ) “ก็ไม่มีร่องรอยอะไร ก็มีแต่ม่านตาขยาย ข้างขวากับข้างซ้ายไม่เท่ากัน ไม่พบบาดแผลว่าถูกทำร้าย ในปากก็ไม่มีร่องรอยว่าดื่มยาพิษเข้าไป ตามตัวก็ไม่มีบาดแผลอะไรเลย ควรจะทำอย่างไรครับ”

            (คุณหมอประเมินว่า เขาตายโดยเจ็บป่วยหรือจากเหตุผิดธรรมชาติคะ) “เอ้อก็ค่อนข้างแน่ใจว่า ตายโดยการเจ็บป่วย เพราะไม่พบอะไร ญาติก็บอกว่าไม่มีใครมาทำร้าย และก็ไม่มีปัญหา ไม่ได้บ่นอยากตาย ก่อนตายก็แค่บ่นว่าปวดหัวแล้วก็หลับไป ผมถามเพิ่มเติมว่าปีที่แล้วมาตรวจ หมอให้ทานยาความดันโลหิตสูง หลังจากยาหมดเขาไปขอยาที่ไหนหรือเปล่า ญาติบอกว่า เขาคิดว่าหายแล้วก็ไม่ได้ไปที่ไหนอีก แต่ก็มีปวดหัวบ้าง ไม่มากก็เลยไม่ได้มารพ.”

            (คุณหมอจะส่งไปนิติเวชทำไมหรือคะ) “ก็อยากได้สาเหตุการตายครับ เพราะมาถึงก็ตายแล้ว บอกญาติแล้ว เขาบอกว่าไม่ติดใจอะไร ไม่ต้องการส่งนิติเวช เพราะต้องเสียค่าใช้จ่ายแพงครับ ทำอย่างไรดีครับอาจารย์”

            (ถ้าคุณหมอแน่ใจว่าเขาตายโดยเจ็บป่วย ไม่ต้องส่งนิติเวชค่ะ เพราะเราจะส่งนิติเวช ต่อเมื่อเราพบร่องรอยที่น่าเชื่อว่าเป็นการตายผิดธรรมชาติ ซึ่งการตายผิดธรรมชาติมี 5 สาเหตุค่ะ คือ ฆ่าตัวตาย ถูกทำร้ายหรือฆาตกรรม อุบัติเหตุ สัตว์ทำร้าย และภัยธรรมชาติ  กรณีนี้ คุณหมอแน่ใจว่าเจ็บป่วย ถึงส่งไปทางนิติเวชก็ไม่ระบุโรคมาให้ได้ลำบาก เพราะเขาไม่ทราบประวัติของคนตาย การส่งไปก็ลำบากกับญาติและเขาก็ยืนยันว่าไม่มีปัญหาอะไร ไม่มีใครทำร้าย และมีประวัติเจ็บป่วยเดิมคือ Hypertension คราวนี้ ตามปกติเราจะไม่ลงว่า HT เป็นสาเหตุการตาย ยกเว้นไม่มีอาการหรือโรคที่ตามมาชัดเจน  กรณีนี้ คุณหมอดูจากประวัติและจากการตรวจพบม่านตาขยาย ไม่เท่ากัน คิดว่าน่าจะเป็นอะไรได้มากที่สุดคะ)  “ผมว่า ก็น่าสงสัยเป็น Stroke มากที่สุด แม้ว่าอายุจะน้อยไปหน่อย แต่ก็มีประวัติเรื่องปวดหัวเรื้อรัง และ มี HT ที่ขาดยาไปเป็นปี”

            (ถ้างั้นก็ใส่ โรคหลอดเลือดสมอง ถ้าไม่อยากจะฟันธง ก็เติมคำว่า สงสัยโรคหลอดเลือดสมอง เพราะเขาตายก่อนมาถึงรพ.) “ขอบคุณมากครับ”

            ข้อมูลสาเหตุการตายถือเป็นเรื่องสำคัญอันดับต้น ๆ เพราะสามารถสะท้อนปัญหาสุขภาพที่มีความรุนแรงถึงขั้นทำให้เสียชีวิต และนำไปใช้ในการวิเคราะห์ความสูญเสียต่าง ๆ เช่น Years of Life Lost (YLL) และภาระโรค (Burden of Diseases) สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ ก.สาธารณสุข และ สำนักทะเบียนกลาง กรมการปกครอง ก.มหาดไทย จึงทำการพัฒนาคุณภาพข้อมูลสาเหตุการตายมาตั้งแต่ปี พ.ศ.2546 ด้วยรูปแบบหลายอย่าง โดยที่คณะวิทยากรอบรมการลงสาเหตุการตายในระบบทะเบียนราษฎร์ ได้สุ่มตรวจความถูกต้องของสาเหตุการตายที่ระบุโดยแพทย์ในโรงพยาบาลศูนย์ฯ และ รพ.ทั่วไป ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พบว่า จนถึงปัจจุบัน สาเหตุการตายที่ระบุโดยแพทย์โรงพยาบาลต่าง ๆ ยังคงมีความผิดพลาดสูงมาก (ภาพที่ 1) กล่าวคือ ได้สุ่มตรวจการลงสาเหตุการตายจากเวชระเบียนผู้ตาย ใบสรุป Chart ของโรงพยาบาลศูนย์ฯและรพ.ทั่วไป ประจำจังหวัด 14 แห่ง  เทียบกับมรณบัตรของสำนักทะเบียนฯ พบว่า โรงพยาบาลจังหวัดพัทลุงระบุได้ถูกต้องสูงที่สุดคือ ร้อยละ 52 และต่ำสุดคือ โรงพยาบาลจังหวัดปัตตานี (ร้อยละ 19) ความผิดพลาดเกิดจากการที่แพทย์เลือกเอาภาวะแทรกซ้อนใกล้ตายเป็นสาเหตุการตาย เช่น ติดเชื้อกระแสโลหิต ปอดบวม รวมถึงโรคแทรกซ้อนของโรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น ไตวายจากเบาหวาน หัวใจล้มเหลวจากความดันโลหิตสูง เป็นต้น อย่างไรก็ตามหากความถูกต้องของสาเหตุการตายจากโรงพยาบาลต่ำกว่าร้อยละ 75  ข้อมูลทั้งหมดก็ไม่สามารถนำมาใช้ประโยชน์ได้

ความผิดพลาดข้างต้นเกิดขึ้นเนื่องจากความไม่เข้าใจคำจำกัดความของ “สาเหตุการตาย (Underlying Causes of Death)” ตามมาตรฐานองค์การอนามัยโลก ซึ่งระบุไว้อย่างชัดเจนใน บัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ ICD10 ว่า “โรคแรกหรือสาเหตุการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นแล้วเป็นเหตุให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมาจนเสียชีวิต” และห้ามลง “รูปแบบการตาย” คือ อาการที่เกิดใกล้ตาย เช่น หัวใจล้มเหลว หายใจล้มเหลว การบาดเจ็บต่าง ๆ เช่น กะโหลกแตก ปอดฉีกฯ รวมไปถึง ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เช่น ติดเชื้อกระแสเลือด ปอดบวม ฯลฯ ตลอดจนคำที่ระบุ “อาการ” ได้แก่ ชราภาพ (แพทย์จำนวนมากยังใส่คำว่าชราภาพเป็นสาเหตุการตาย) เลือดออกในกระเพาะอาหาร ภาวะเลือดเป็นกรด ฯลฯ

บทความนี้สะท้อนปัญหาที่แพทย์ส่วนใหญ่มักมองข้ามเพราะเห็นว่าไม่สำคัญ ไม่เกี่ยวกับฉัน เขียนอย่างไรก็ได้ แต่ในปัจจุบัน แพทย์จะต้องคำนึงถึงการลงสาเหตุการตายให้ถูกต้อง เพราะมีผลถึงการประเมินคุณภาพการรักษาในโรงพยาบาล อาทิ หากแพทย์ระบุสาเหตุการตายว่า “ติดเชื้อกระแสโลหิต” เนื่องจากผู้ป่วยติดเชื้อระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล ก็แปลว่า คุณภาพการดูแลคนไข้ของ รพ.ต่ำ เป็นเหตุให้คนไข้ตาย แม้ยังไม่มีคดีฟ้องร้อง แต่ในอนาคตเมื่อประชาชนมีความรู้ความเข้าใจมากขึ้น ๆ ก็อาจมีผลสะท้อนในทางลบมาถึงตัวแพทย์เอง โดยที่ขณะนี้ สำนักทะเบียนทุกอำเภอทุกจังหวัด (ยกเว้นกรุงเทพฯ) ได้รับการฝึกอบรมเรื่อง มาตรฐานการลงสาเหตุการตาย และหากพบว่า หนังสือรับรองการตายจากโรงพยาบาลระบุ “รูปแบบการตาย” มาให้ ก็จะส่งคืนให้แพทย์ ไปแก้ไขมาให้ใหม่ ซึ่งก็จะเป็นปัญหาทำให้ญาติและแพทย์ เสียเวลา หรือ เกิดการทุ่มเถียงกันโดยไม่จำเป็น จึงใคร่ขอเตือนให้แพทย์ทุกท่าน กรุณาทบทวนการระบุสาเหตุการตายที่ผ่าน ๆ มาว่า เขียนได้ถูกต้องตามมาตรฐานหรือไม่ และพยายามปรับปรุงแก้ไขให้ถูกต้องตามมาตรฐาน

เรื่องที่เราเห็นว่าเล็ก อาจกลายเป็นเรื่องใหญ่ได้ หากเราดำเนินชีวิตด้วยความประมาท


Back to Top